泉卫办医政〔2024〕1号

 

                  

泉州市卫生健康委员会办公室关于

印发泉州市医疗质量控制中心管理规定

（试行）的通知

 

各县（市、区）卫生健康局，泉州开发区社会事业局、台商投资区管理委员会民生保障局，福建医科大学附属第二医院，市属医疗卫生单位，联勤保障部队第九一〇医院：

为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，参照国家、省级做法，加强全市医疗质量安全管理，规范医疗质量控制中心的建设与管理，完善医疗质量管理与控制体系，我委组织制定《泉州市医疗质量控制中心管理规定（试行）》。

 

现印发给你们，请遵照执行。

 

 

                            泉州市卫生健康委员会办公室

                             2024年3月29日

（此件主动公开）

 

 

 

 

                                                                       泉州市医疗质量控制中心管理规定（试行）

 

第一章  总  则

第一条 为加强医疗质量安全管理，规范医疗质量控制中心（以下简称质控中心）建设与管理，充分发挥质控中心专业作用，根据国家卫生健康委员会《医疗质量管理办法》《医疗质量控制中心管理办法（试行）》《医疗质量控制中心管理规定》等，结合我市实际，制定本规定。

第二条 本规定所称质控中心，是指县（市、区）级及以上卫生健康行政部门为提高医疗质量安全和医疗服务水平，促进医疗质量安全同质化，实现医疗质量安全持续改进，根据管理工作需要，组建、委托或指定的医疗质量控制组织。

第三条 按照组建、委托或者指定质控中心的卫生健康行政部门级别，质控中心分为市级质控中心和县（市、区）级质控中心（组）。

按照质控中心的专业领域和工作方向，质控中心分为临床类质控中心、医技类质控中心和管理类质控中心等。

第四条 市级质控中心根据本专业实际情况，对本市医疗机构，开展相应质控工作，原则上，市级质控中心对我市二级及以上医疗机构以及市卫生健康委员会指定的医疗机构相应专业（科室）医疗质量进行管理与控制。市卫生健康委员会确定的接受医疗质量控制与管理的医疗机构相关专业或科室，为市级质控中心工作的对象（以下简称质控对象）。县（市、区）级质控中心由县（市、区）级卫生健康行政部门依职责明确。

第五条 市卫生健康委员会负责市级质控中心的规划、设置、管理和考核等。县（市、区）级卫生健康行政部门负责本级质控中心的规划和相关管理工作。

第六条 质控中心的设置应当以医疗质量安全管理工作实际需要为基础，同一专业领域和工作方向原则上只设定一个本级质控中心。

第七条 市级质控中心与县（市、区）级质控中心（组）共同组成本市医疗质量控制网络，实行市、县二级管理，覆盖全市各级各类医疗机构。县（市、区）级质控中心接受对应专业市级质控中心的业务指导。

第八条 市、县卫生健康行政部门应当每年度将本级质控中心设置和调整情况向上一级卫生健康行政部门备案，并向社会公布。

第二章  工作职责

第九条 市级质控中心在市卫生健康委员会领导下开展以下工作，并接受上级各相应专业质控中心业务指导，结合本市实际情况推动本专业医疗质量的持续改进。

（一）制定本专业医疗质量安全与控制的规划、标准、方案和具体措施，经市卫生健康委员会备案后实施。

（二）拟订或细化落实本专业质控指标、标准和质量安全管理要求，提出质量安全改进目标、改进幅度及综合策略。

（三）定期收集、汇总、分析本专业医疗质量安全数据，定期发布质控工作信息，编写本专业年度医疗服务与质量安全报告。

（四）组织开展医疗质量安全评价、考核评估和督导检查，提出改进措施，指导县（市、区）级质控中心和相关医疗机构对标整改，追踪复查整改情况，对发现的涉嫌违法违规行为或存在的重大医疗质量安全风险隐患问题，及时上报市卫生健康委员会。

（五）加强本专业质量安全管理人才队伍建设，开展本专业领域质控培训工作，宣贯医疗质量管理的相关法律法规、部门规章以及本专业技术规范和质控标准，培训质量安全管理方式方法、质量管理工具应用等。

（六）定期召开本专业质量控制工作会议，交流质控工作经验，安排部署年度或阶段性工作，研究本专业医疗质量安全管理与控制的重要事项。

（七）完善本专业质控网络体系，加强与同级质控中心横向协同以及与省级、县（市、区）级质控中心纵向联系，指导县（市、区）级质控中心和医疗机构开展医疗质量安全管理与控制工作。

（八）协助建立或完善本专业质控信息资料数据库，对专业质控指标、单病种质控指标和限制类医疗技术等数据予以指导。

（九）对本专业的设置规划、技术应用、设备使用和质量管理等情况开展调研和论证，为卫生健康行政部门决策提供依据。

（十）承担市卫生健康委员会交办的其他工作。

县（市、区）级质控中心在本级卫生健康行政部门领导下，参照市级质控中心工作职责，对医疗质量安全管理要求和措施进行细化并组织实施，承担卫生健康行政部门交办的其他工作。

第十条 未经卫生健康行政部门同意，质控中心不得发布具有限制、准入性质的指标、标准或规范，不得颁发具有资质、资格授予性质的培训证书、考核证书，不得进行评比、评先评优、验收、评审评价、现场指导等。质控中心不得利用质控中心名义组织各类药品、耗材、设备、软件等的展示、推广活动等。

第十一条 各级卫生健康行政部门承担对同级质控中心的综合管理工作，定期组织召开会议，对质控中心及挂靠单位工作进行督促推进和管理考核。

             第三章  设置

第十二条 市卫生健康委员会根据有关规定或质量控制管理工作需要，设置市级质控中心或对已设置的市级质控中心进行撤销、变更、整合等，确定拟承担相关专业质控中心工作的单位（以下简称“质控中心挂靠单位”）所需条件及产生方式。

第十三条 市卫生健康委员会直接委托或指定市级质控中心挂靠单位，也可采取遴选方式择优确定市级质控中心挂靠单位，须经市卫生健康委员会党组研究决定。

（一）市卫生健康委员会根据工作需要提出设置规划，明确专业领域和工作方向，并提出拟承担相关专业质控中心工作的单位所需的条件。

（二）拟申请承担相关专业质控中心工作的单位提交申请资料。市属医疗卫生单位及福建医科大学附属第二医院、联勤保障部队第九一〇医院直接向市卫生健康委员会提出申请，其他单位须经主管卫生健康行政部门审核后上报市卫生健康委员会。

（三）市卫生健康委员会根据申请情况进行研究确定，也可采取初步遴选、组织答辩等方式，确定质控中心挂靠单位，并进行公示。

（四）首次成立或更换挂靠单位的市级质控中心设1年筹建期，筹建期内验收合格后正式确定。

县（市、区）级质控中心的设置流程由本级卫生健康行政部门确定。

第十四条 市级质控中心挂靠单位应当具备下列基本条件：

（一）申请单位原则上应为二级甲等及以上医院、市属医疗卫生单位，或者市卫生健康委员会委托、指定机构；

（二）申请临床专业质控中心的挂靠单位，应具有完善的医疗质量安全管理与控制体系、完备的质控标准及程序等相关规章制度和良好的质量管理成效。

（三）所申请专业综合实力较强，在全市具有明显优势和影响力，学科带头人有较高的学术地位和威望。

（四）具备开展质控工作所需的办公场所、设备、设施及专（兼）职人员，保障开展质控工作所需的经费。

（五）三年内未发生严重违法违规和重大医疗质量安全事件。

（六）制定完善质控中心挂靠单位管理规定，对于本单位承担质控中心工作的主任委员、秘书、成员等在职称评聘、绩效考核、评先评优等方面予以一定倾斜。

（七）能够承担市卫生健康委员会交办的质控工作任务。

县（市、区）级质控中心挂靠单位的条件由本级卫生健康行政部门确定。

第十五条 质控中心挂靠单位的机构组织申报材料应包括：

（一）申请单位基本情况，包括单位简介、在医疗质量安全管理领域开展的工作和取得的成效、对质控中心的日常管理和支持。

（二）所申请专业情况，包括拟申请专业领域的人员结构、技术能力、学术地位、设备设施条件以及质控工作情况。

（三）拟推荐作为质控中心负责人的资质条件及负责具体质控工作的专（兼）职人员数量、资质条件。

（四）对质控中心工作的保障承诺，包括提供开展质控工作所需的办公场所、设备、设施和经费情况，制定质控工作制度、经费管理办法等规章制度。

（五）拟申请专业领域的质控工作思路、目标、计划及措施等。

（六）市卫生健康委员会规定的其他材料。

第十六条 答辩评委专家组由熟悉掌握医疗质量安全管理制度和工作情况，具有良好的职业品德、专业知识和业务能力的临床、管理等专业人员组成。专家参加答辩评委专家组工作实行按“系统均衡、单位回避”的原则确定。

第十七条 市卫生健康委员会对各质控中心挂靠单位及质控中心负责人以适当方式进行公示。公示期为5个工作日，公示期满无异议或异议不成立的，由市卫生健康委员会正式发文确定。

第四章  人员管理

第十八条 每个市级质控中心设负责人1名，负责质控中心全面工作，确定至少1名专职秘书负责日常工作（原则上不超过2名）。

第十九条 市级质控中心负责人由挂靠单位推荐并报请市卫生健康委员会审定同意后确定；原则上由挂靠单位在职工作人员担任（国务院政府特殊津贴获得者或二级主任医师可适当放宽），并符合下列条件：

（一）遵纪守法，具有较好的职业品德和行业责任感，为人正直，秉公办事，乐于奉献；身体健康，有时间和精力投入到质控工作中。

（二）具有较强的业务能力，热心医疗质量安全管理工作，熟悉有关法律法规、规章、规范和医疗质量安全管理专业知识，掌握相关专业质控评价指标及评价技能。

（三）具有较强的行政管理能力和组织协调能力，在本专业质控领域和本专业领域有较高学术地位和威望。

（四）原则上应具备副高级及以上专业技术职称，年龄不超过58周岁，计算时间根据具体申请时间确定。

（五）原则上应为挂靠单位本专业科室的总负责人。

（六）原则上不推荐医院领导作负责人人选。

    （七）市卫生健康委员会规定的其他条件。

第二十条 质控中心负责人履职期间因故不能继续履职的，由挂靠单位在1个月内重新推荐人选，并报请本级卫生健康行政部门审定同意后确定。

第二十一条 市级和县（市、区）级质控中心可以成立专家委员组，为本中心质控工作提供技术支撑并落实具体工作。

第二十二条 各质控中心专家委员组设置应符合实际工作需要和下列要求：

（一）每个质控中心只设立1个专家委员组。市级质控中心专家委员组（指主任委员、副主任委员、委员）数量原则上不超过18名（管理类及一级学科类可适当放宽至22名，具体须报市卫生健康委员会审核后确定），其中本中心挂靠单位委员数量不超过3名（不含秘书）。

（二）专家委员组设1名主任委员，由质控中心负责人担任，原则上不得同时兼任同级其他质控中心主任委员；可设置不超过3名副主任委员，其中至少2名由本专业质控中心非挂靠单位专家担任；可根据省级本专业质控委员、副主任委员实际情况，设立名誉主任委员、顾问等，并报市卫生健康委员会审核后确定。下设亚专业组组长或组员。

（三）专家委员组委员人选原则上为在职工作人员，应综合考虑其专业代表性和地域代表性、年龄和履职经历等。

（四）市级质控中心专家委员组名单由质控中心挂靠单位推荐，报市卫生健康委员会审核同意后确定。

县（市、区）级质控中心专家委员组具体设置办法由本级卫生健康行政部门确定。

第二十三条 市级质控中心专家委员组任期为4年。除主任委员按照质控中心负责人有关规定调整外，其余委员任期内因故不能继续履职的，原则上不进行增补。

第二十四条 分支学科多、覆盖专业方向较广的市级质控中心可根据工作需要成立亚专业质控专家组，亚专业质控专家组应当在质控中心专家委员组领导下开展专项质控工作。亚专业质控专家组设置安排应当报市卫生健康委员会审核同意后确定。

亚专业质控专家组组长原则上应当同时为专家委员组委员。专家组名单由质控中心挂靠单位确定，报市卫生健康委员会备案。

第五章  运行管理

第二十五条 各级卫生健康行政部门应当为本级质控中心开展工作提供必要支持。医疗机构应当积极配合各级质控中心在辖区内依法依规开展质控工作。

第二十六条 质控中心挂靠单位应当为质控中心开展工作提供保障，包括必要的办公场所、设备、设施、人员和经费等。

第二十七条 质控中心挂靠单位要制定所挂靠市级质控中心管理规定，包括市级质控专家及未成立专业质控中心的市级牵头人从事质控工作时的培训、交通、食宿等经费使用规定，把质控专家的工作量绩效等纳入挂靠单位质控中心经费使用范围，并结合质控专家工作量与职称评聘、评先评优等工作相挂钩。挂靠单位质控中心管理规定须于本规定正式印发一个月内报市卫生健康委备案。

第二十八条 质控中心应当根据实际情况建立工作例会、专家管理、经费管理、信息安全、考核评价等管理制度并组织实施。

第二十九条 质控中心应当定期召开本中心专家委员组、亚专业质控专家组工作会议，讨论本专业质控工作计划、技术方案和重要事项，落实质控中心工作任务。

第三十条 质控中心应当制定本专业质控工作规划和年度工作计划并组织实施，按要求每年7月15日前向本级卫生健康行政部门和上级本专业质控中心上报半年工作总结，当年12月15日前上报年度工作总结和下年度工作计划。工作计划应当遵循可操作、易量化的原则制定，相关具体工作任务应当明确完成时限。

质控中心开展年度工作计划之外的重要活动与安排应当提前向本级卫生健康行政部门报告。

第三十一条 市级质控中心应合理安排医疗质量评价或督导检查频次，至少每两年完成一次全市评价检查对象全覆盖，并适时组织“回头看”。鼓励开展日常飞行检查，鼓励同一挂靠单位或业务相关专业质控中心开展联合评价或检查，鼓励实行多元化检查方式，探索开展远程视频或系统审查等非现场考核手段。

县（市、区）级质控中心应积极配合市级质控中心评价检查工作，并根据辖区工作实际开展评价检查。

第三十二条 质控中心培训办班实行计划管理。办班经费列入质控中心专项经费开支的培训班，按质控中心挂靠单位管理权限进行培训办班计划申报，继续教育项目须按报送要求和管理权限上报，其他单位由本机构研究审核。如需列入继续医学教育项目管理的培训班，应同时进行继续医学教育项目申报。

第三十三条 质控中心应积极利用信息化手段加强质控工作，使用符合国家网络和数据安全规定的信息系统收集、存储、分析数据，按照国家有关规定制定并落实网络和数据安全管理相关制度，保障网络和数据安全。质控中心、挂靠单位主要负责人是数据资源安全管理工作的第一责任人。

第三十四条 严格控制质控数据资源的获取和使用权限，签订数据资源使用保密承诺书。质控中心在规定范围内使用和共享数据资源，围绕质控工作开展分析研究，不得用于与质控工作无关的其他研究。质控中心发布工作报告、研究报告、论文等数据分析主要结论涉及卫生健康行政部门主管数据资料的，应当提前报本级卫生健康行政部门审核。使用医疗质量安全数据资源发表文章、著作等成果，应当注明数据来源，并使用质控中心作为第一单位。

第三十五条 市级质控中心以质控中心名义印制文件的，按照市卫生健康委员会统一印章管理和使用程序要求执行。县（市、区）级质控中心以质控中心名义印制文件的，按照本级卫生健康行政部门相关规定执行。

第三十六条 质控工作相关资料由质控中心妥善保存，纸质资料须转换成电子版进行保存。质控中心挂靠单位变更时，原挂靠单位应当封存质控工作相关纸质资料和电子版资料，于1个月内将电子版资料副本以及质控管理网络、信息化平台、管理权限和质控数据等一并转交新挂靠单位，确保本专业质控工作有序、无缝衔接。

第三十七条 质控中心工作经费应当实行预算管理，严格按照预算计划支出，专款专用。质控中心涉及会议、培训、差旅、劳务等支出，应符合我市相关经费管理标准，涉及政府采购管理范围的，应按国家和我市相关规定执行。

（一）市级质控中心工作经费由市级卫生健康部门专项经费中给予补助，不足部分由挂靠单位按照不少于1:1配套解决。挂靠单位应制定质控工作经费管理办法，对专项补助资金实行预算管理和绩效管理，统筹调配、高效使用同一挂靠单位的市级质控中心经费，避免资金沉淀。

（二）市卫生健康委员会对市级质控中心建立年度考核制度，根据考核结果予以财政经费保障。市级质控中心年度考核制度和经费保障方案另行制定。

（三）质控中心保障经费应实行预算管理，挂靠单位要对质控经费实行专款专用，制定质控经费管理办法，简化审批流程，并自觉接受卫生健康、财政、审计等部门监督检查。市级质控中心保障经费纳入挂靠单位统一预算，严格执行挂靠单位财务管理要求。

（四）质控中心须按规定使用相关经费，用于质控培训、会议、交通、差旅、食宿、人员劳务、印刷、信息平台投入与建设、办公设施设备以及质控工具购置等。

第三十八条 质控中心应当严格按照以下规定开展工作，强化自我管理：

（一）未经本级卫生健康行政部门同意，不得以质控中心名义开展与质控工作无关的活动。

（二）不得以质控中心名义委托或以合作形式违规变相委托其他单位和个人开展质控活动。

（三）不得以质控中心名义违规使用企业赞助的经费开展工作。

（四）不得以质控中心名义违规主办或者参与向任何单位、个人收费的营利性活动。

（五）不得违规刻制印章、违规以质控中心名义印制红头文件。

（六）不得以质控中心名义违规颁发各类证书或者专家聘书。

（七）不得违规将医疗质量安全数据资源用于与质控工作无关的其他研究，或利用医疗质量安全数据资源进行营利性、违反法律法规的活动。

第三十九条 专家委员组、亚专业专家组成员以及质控中心相关工作人员应当严格遵守法律法规和质控工作有关规定，不得以专家委员和质控中心工作人员名义违规举办和参加营利性活动，不得借助质控工作违规谋取私利。

第四十条 各级质控中心应当加强对本中心专家委员组委员和工作人员的日常管理和考核，发现违规行为应当立即纠正并在职责范围内按照有关规定处理。

 

第六章 考核监督

第四十一条  各级卫生健康行政部门应当建立本级质控中心监督管理和动态调整退出机制，对质控中心实施动态管理和调整。

第四十二条 市卫生健康委员会统筹管理市级质控中心的考核工作，组建专家考核评价组，采取年度总结述职或现场检查材料等形式对市级质控中心年度工作任务完成情况进行考核评价，考核结果分为优秀、良好、合格和不合格4个等次，并将考核结果予以通报。

第四十三条 市卫生健康委员会根据年度考核结果，按照4年一个管理周期对市级质控中心挂靠单位进行动态管理：

（一）对符合下列条件之一的质控中心，挂靠单位不作调整：

1.管理周期内4次年度考核结果均为良好及以上等次的；

2.管理周期内2次年度考核结果为优秀，且未出现不合格的。

（二）管理周期内发生2次年度考核不合格的，立即解除挂靠关系并重新遴选质控中心挂靠单位；原挂靠单位不参与该轮遴选。

（三）挂靠届满按照本办法重新遴选市级质控中心挂靠单位的，原挂靠单位可参与遴选。

（四）因工作需要，市卫生健康委员会有权调整挂靠单位，应提前10个工作日通知挂靠单位。

第四十四条 质控中心出现本办法第三十八条规定相关情形且情节严重的，质控中心挂靠单位相关专业发生重大医疗质量安全事件或造成重大社会影响的不良事件，可立即解除挂靠关系并重新遴选质控中心挂靠单位。原挂靠单位不参与本轮遴选，且4年内不得申请作为新成立其他专业质控中心的挂靠单位。

第四十五条 专家委员组及亚专业专家组调整周期为4年。质控中心解除挂靠关系后，专家委员组及亚专业专家组同时解散。

第四十六条 专家委员组及亚专业专家组专家出现第三十九条规定相关情形且情节严重的，或长期不承担质控中心安排的工作任务的，应当及时调出专家委员组（组）及亚专业专家组。

质控中心工作人员出现第三十八条规定相关情形且情节严重的，由挂靠单位依法依规予以处理。   

 

第七章　附　则

第四十七条 办法仅适用于医政管理部门设置的质控中心，中医相关专业质控中心的管理办法可由中医药主管部门（中医药管理部门）另行制定。

第四十八条 县（市、区）级卫生健康行政部门可以根据本办法和本辖区质控工作需要，制定辖区内质控中心管理办法。

第四十九条 本办法由市卫生健康委员会负责解释。

第五十条 本办法自印发之日起施行，与本规定不一致的，以本规定要求为准执行。

 

 

 

泉州市卫生健康委员会办公室             2024年3月29日印发