各县（市、区）卫健局，泉州经济开发区社会事业局、台商投资区民生保障局，委属各医疗机构，各市级医疗质量控制中心：

   为进一步加强医疗安全管理工作，提高我市医疗质量，更好地维护人民群众健康权益，现将《泉州市医疗质量控制中心管理办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。 

  

                                                                                                 泉州市卫生健康委员会 

                                                                                                       2019年5月24日 

  

 

泉州市医疗质量控制中心管理办法（试行） 

  

    第一章  总  则 

   第一条  为加强本市医疗质量控制中心（以下简称“市级质控中心”）标准化、规范化、科学化管理，推动医疗机构相关专业医疗质量持续改进。根据《医疗质量管理办法》、《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发〔2009〕51号）、《福建省省级医疗质量控制中心管理办法（试行）》，现制定本办法。 

　　第二条  本办法所称市级质控中心是指由泉州市卫生健康委员会（以下简称“市卫生健康委”）设立的负责全市各级各类医疗机构相关专业医疗质量管理与控制的组织。 

　　第三条  县（市、区）卫生健康行政部门根据辖区实际情况，参照设置相关专业的医疗质量控制机构，负责本辖区内相关专业的医疗质量管理与控制。 

　　第四条  市级质控中心与县（市、区）质控机构共同组成本市医疗质量控制网络，实行市、县二级管理，覆盖全市各级各类医疗机构。 

    第二章  职  责 

   第五条  市卫生健康委负责市级质控中心的规划、设置、管理与考核，指导全市医疗质量管理与控制工作，对专业质控结果进行系统内和社会公示。市卫生健康委医政医管科具体承担对市级质控中心的各项管理工作。 

第六条  各县（市、区）卫生健康行政部门负责县级质控机构的规划、设置、管理与考核，督促开展本辖区内的质控工作。县级质控机构接受市级相关专业质控中心的业务指导。 

　　第七条  医政医管科主要职责是： 

　　（一）拟定和落实市级质控中心设置规划、管理规章制度。 

　　（二）负责市级质控中心的日常管理，对市级质控中心工作进行督促推进和管理考核。 

　　（三）组织市级质控中心制定质控计划、质控标准和督查方案，并督促落实。 

　　（四）汇总各市级质控中心督查结果，发布质控简讯；根据市级质控中心上报的督查情况向医疗机构出具整改通知；与相关单位组织建立信息沟通和联动工作机制。 

　　（五）推进本市医疗质控管理信息化建设。 

　　（六）开展医疗质量控制研究工作。 

　　（七）指导县级专业质控小组的组建及运行。 

　　（八）完成市卫生健康委领导交办的其他工作任务。 

　　第八条  市级质控中心经市卫生健康委批准成立，接受医政医管科业务指导，开展本专业的质量控制工作，推动本专业医疗质量的持续改进。主要职责是： 

　　（一）制定相关专业的质控标准，经卫生健康委批准后公布实施； 

　　（二）拟定相关专业人才队伍的发展规划，组织本市相关专业人员的质控培训； 

　　（三）在市卫生健康委指导下，制定专业质控计划和实施方案，开展质控督查，反馈督查结果； 

　　（四）对质控存在问题的医疗机构进行指导，督促医疗机构落实质控督查整改建议，追踪复查整改落实情况；对质控过程中发现的疑似违法违规情形应及时上报医政医管科。 

　　（五）建立本市相关专业市区两级质控工作网络，指导县级质控小组开展工作； 

　　（六）推进本市相关专业信息化建设，建立相关专业的质控信息资料数据库； 

　　（七）组织质控中心对相关专业的设置规划、基本建设标准、人员资质、相关技术、设备的应用等工作进行调研和论证，为政府决策提供依据； 

    （八）完成市卫生健康委交办的其他工作任务。 

     第九条  市级质控中心主任的主要职责：   

    （一）负责组织本专业质量控制的日常工作；   

    （二）组织本质控中心成员学习贯彻执行医疗卫生有关法律法规、部门规章、技术规范、指南和标准；   

    （三）组织质控人员制订本专业医疗质量考核指标和质量信息体系，制订质控实施方案；   

    （四）负责本专业医疗质量信息的收集、统计、分析和评价，并对质控的信息真实性进行抽查复核；   

    （五）组织学习和推广国内外本专业的适宜新技术、新方法；   

    （六）定期向市卫生健康委报告本专业质控情况、存在问题、对策、意见和建议；   

    （七）完成市卫生健康委交办的其他工作。   

　　第十条  市级质控中心根据本专业实际情况，对本市相关医疗机构开展质控工作。原则上，市级质控中心的质控范围为二级以上公立医疗机构、100张床位以上的社会医疗机构（含100张）、新业态医疗机构、市直属医院以及市卫生健康委确定的其他医疗机构相关专业或科室；县级质控小组的质控范围由各县级卫生健康行政部门根据职责确定。 

　　第十一条  各县级卫生健康行政部门、各医学学会（协会）、各医疗机构应指定专人担任质控工作联络员，负责与市级质控中心、县级质控机构的沟通联系和本辖区、本单位的质控管理工作。 

   第三章  设  置 

　　第十二条  市卫生健康委根据本市医疗质量管理与控制需要，结合医疗机构的综合实力、相关技术水平、办公设施、经费保障等条件成立市级质控中心。原则上，同一专业只设一个质控中心，市卫生健康委可根据质控管理需要对质控中心进行撤销、整合。 

　　第十三条  符合下列条件的医疗机构可以向市卫生健康委申请承担质控中心的工作： 

　　（一）二级甲等医院或具备相应技术和管理能力的医疗机构； 

　　（二）所申请专业综合实力较强，在全省或本市具有明显优势和影响力； 

　　（三）所申请专业有较完善的质量管理体系、诊疗技术规范、质量控制标准和良好的质量管理成效，两年内未发生重大医疗质量安全事件； 

　　（四）具备开展工作所需的办公场所、设备、经费和必要的专(兼)职人员等方面的支撑保障。 

　　第十四条  质控中心主任应具备以下条件： 

　　（一）是本专业的学科带头人，在全省或本市有较高学术地位和威望，原则上担任或曾经担任市级以上医学会等学会、协会相应专业的主任或副主任委员。 

　　（二）有良好的职业道德和较强的事业心、责任感；有较强的组织协调和管理能力，在同行中享有较高威望。申报时年龄原则上不超过60岁，身体健康，有开展质控中心工作的时间保证，能够胜任本专业质控工作。 

　　（三）熟练掌握医疗质量管理的法律法规、技术规范和相关管理技能，两年内未受到卫生健康行政部门行政处罚。 

　　（四）市卫生健康委规定的其他条件。 

　　第十五条  医疗机构申请成为质控中心挂靠单位时，应当向市卫生健康委提交下列材料： 

　　（一）《医疗机构执业许可证》复印件； 

　　（二）本单位相关专业医疗服务能力与水平的情况； 

　　（三）本单位相关专业医疗质量控制工作的开展情况； 

　　（四）拟担任质控中心主任的资质条件，负责具体质控工作的专（兼）职人员数量、资质条件； 

　　（五）拟开展相关专业医疗质量控制工作的思路和举措； 

　　（六）拟提供开展质控工作所需的办公场所、设备、经费的相关保障情况。 

　　第十六条  市卫生健康委医政医管科负责对医疗机构提交的申请材料进行审核，对不符合条件的申请单位不予受理。 

　　第十七条  市卫生健康委对申请单位进行评审和遴选，必要时可进行现场评审。 

　　第十八条  市卫生健康对拟同意成为质控中心挂靠单位的医疗机构及质控中心主任进行公示。公示期为5个工作日，公示无异议的，由市卫生健康委正式发文公布。 

   第四章  运  行 

　　第十九条  市级质控中心实行主任负责制，可配1-3名副主任，设专职秘书1名。主任、副主任需报市卫生健康委批准。 

　　市级质控中心依托专家管理，设立专家委员会，负责对质控中心的工作提供技术支持，参与本专业质控决策，参加有关质控工作。 

　　第二十条  市级质控中心委员会专家委员和秘书人选由质控中心主任提名，经征求所在医疗机构意见后报医政医管科初审后，由市卫生健康委批准后发布。 

　　市级质控中心委员会专家委员以市级医疗机构专家为主，可覆盖县级二级以上医疗机构，应是本专业专家，原则上具备副高以上职称，具有一定行政管理经验。专家委员会成员组成应兼顾系统平衡，原则上人数在20人以内。必要时，经市卫生健康委备案同意后，可根据实际设立相应若干亚专业组，。 

　　质控中心主任可根据实际工作需要按上述程序和要求对专家委员成员组成进行调整，调整名单报医政医管科备案。 

　　第二十一条  市级质控中心每年2月底前向医政医管科上报上一年度工作总结、经费使用情况及本年度工作计划，经审核后按计划开展年度质控工作。 

　　第二十二条  市级质控中心批准成立后1年内，应当完成本专业质控标准的制定。定期调查本专业的基本情况（含机构分布、专业设置、人员队伍、技术能力和设备配置等），及时修改完善质控标准，每年根据临床实际，科学制定每年质控量化指标（含单病种质量、专业控制项目等），质控标准经试行、修订后报由市卫生健康委审批后发布。 

　　第二十三条  市级质控中心每年至少开展2次质控培训，培训内容应包括本专业的质控标准、薄弱环节、改进措施等内容。 

　　第二十四条  市级质控中心每年至少开展1次全覆盖的质控督查，鼓励以信息化为手段进行督查；督查前应制定督查方案，报医政医管科备案，医政医管科应对各市级质控中心督查方案进行统筹整合，尽量减少对医疗机构正常医疗工作的影响。相关医疗机构应配合市级质控中心的督查工作。 

　　第二十五条  市级质控中心应在督查结束后1月内将质控督查结果报医政医管科，医政医管科对督查结果进行审核汇总，并以质控简讯的形式定期发布。 

第二十六条  督查工作中，对于医疗机构专业质控存在的问题，市级质控中心应保留客观证据，当场指导、要求医疗机构改正；对于督查不合格或存在严重质控问题的，市级质控中心应将相关情况报市卫生健康委，由医政医管科向行业主管部门或医疗机构出具整改通知。 

医疗机构应根据整改通知的要求，切实落实整改工作，并向市级质控中心和行业主管部门书面报告整改情况。市级质控中心负责对医疗机构整改落实情况进行追踪复查。 

　　第二十七条  相关质控信息文档由市级质控中心妥善保存，保存期限不少于5年。 

　　第二十八条  医政医管科应加强对各质控中心在质控标准、质控范围、督查时间等方面的工作统筹，确保各质控中心职责明确，界面清晰。 

   第二十九条  市级质控中心由市卫生健康委和挂靠单位按1：1比例给予经费保障，按规定使用相关经费，自觉接受卫生健康、财政、审计、监察等部门监督检查。日常质控工作经费专账使用，包括材料费、委托业务费、差旅费、会议费、培训费、车辆使用等，专家委员会成员参与质控督查的工作量纳入所在单位内部绩效分配方案一并考虑，及时发放单位绩效。 

    第五章  管  理 

　　第三十条  市卫生健康委负责对市级质控中心挂靠单位、市级质控中心主任实行动态管理，建立退出机制。 

　　（一）质控中心挂靠单位和主任每届任期4年，连任不超过两届。 

　　（二）4年任期届满后，市卫生健康委根据任期内年度考核结果决定是否重新遴选市级质控中心挂靠单位及主任；两届任期届满后，重新遴选市级质控中心挂靠单位及主任。原挂靠单位遴选通过后可重新挂靠。 

　　(三)市级质控中心主任在任期内如因工作调动、健康等原因不能承担主任工作，可由挂靠单位重新推荐，经市卫生健康委认可，直至本届任期结束后重新遴选市级质控中心挂靠单位及主任。如挂靠单位推荐人选不符合市级质控中心主任条件或无法承担质控中心主任工作职责，市卫生健康委重新遴选质控中心挂靠单位及主任。 

  （四）市卫生健康委负责对各市级质控中心年度工作进行考核，具体考核办法另行制订。限期整改仍不合格或连续两年考核不合格的市级质控中心重新遴选挂靠单位及主任。 

　　第三十一条  市级质控中心发生以下情况之一的，年度考核定为不合格；情节严重者，可另行组织遴选市级质控中心挂靠单位及主任。 

　　（一）成立一年内未掌握专业基本情况、制定质控标准（可操作、可量化）； 

　　（二）无正当理由未按照质控工作计划完成工作任务； 

　　（三）市级质控中心无正当理由不参加年度考核； 

　　（四）市级质控中心主任在工作中发生违规违纪，受到行政处罚； 

（五）市级质控中心挂靠单位所在专业发生重大医疗质量安全事件； 

　　（六）市级质控中心挂靠单位不能按规定支持质控中心工作（含资金使用、绩效分配）或匹配的专项经费不能及时到位。 

　　第三十二条 市级质控中心挂靠单位变更时，相关质控管理工作及资料应于市卫生健康委发布变更通知后1月内妥善、完整地进行交接。 

    第六章  附  则 

　　第三十三条  各县（市、区）卫生健康委参照本办法对质控机构进行管理。 

　　第三十四条  本办法由市卫生健康委负责解释。 

　　第三十五条  本办法自2019年6月1日起施行。《泉州市质控中心管理办法（试行）》（2012年）同时废止。 

  

 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

　抄送：福医大附属第二医院，联勤保障部队第910医院。 

泉州市卫生健康委员会办公室

2019 年 5 月 24日印发