根据《福建省卫生健康委员会关于推进医疗机构依法执业自查自纠工作的通知》（闽卫监督〔2020〕95号），现将《泉州市医疗机构依法执业自查自纠工作方案》印发给你们，请认真抓好贯彻实施。 

　　泉州市卫生健康委员会 

　　2020年12月30日 

　　（此件主动公开） 

　　泉州市医疗机构依法执业自查自纠工作方案 

　　医疗机构依法执业自查自纠是落实机构自治主体责任，履行依法执业第一责任人职责，推进医疗卫生行业综合监管制度建设的重要组成部分，是医疗机构落实主体责任的有效手段,是全面建立中国特色基本医疗卫生制度、推进医疗卫生治理体系和治理能力现代化的重要内容。为全面推进我市医疗卫生行业综合监管制度，落实医疗机构依法执业自我管理主体责任，根据《国家卫生健康委 国家中医药管理局关于印发医疗机构依法执业自查管理办法的通知》（国卫监督发〔2020〕18号）和省级相关文件精神，结合我市实际，制定本工作方案。 

　　一、工作目标 

　　医疗机构对本机构依法执业、规范服务、服务质量和安全、行风建设等承担主体责任，其主要负责人是第一责任人。各级各类医疗机构要建立健全现代医院管理制度，定期检查落实，持续提升内部管理能力和管理水平，自觉接受行业自律、社会监督、部门监管。各级卫生健康行政部门及其监督执法机构要督促指导医疗机构规范开展自查，切实落实依法执业自我管理主体责任，进一步规范执业行为。 

　　二、工作任务 

　　（一）建立依法执业管理组织。二级及以上医疗机构应当设立依法执业自查自纠职能办公室（以下简称“自查办”），明确责任科室，配备专职人员（二级以下医疗机构配备专职或兼职人员）负责本机构依法执业自查自纠工作。成立以医疗机构主要负责人、分管负责人、自查办负责人为管理层，医务、护理、药学、医技及各临床科室负责人为成员的依法执业自查自纠管理组织。 

　　（二）定期开展自查自纠。医疗机构各科室每季度组织日常自查，检查结果汇总报备医疗机构自查办。自查办每季度根据工作安排选择若干个业务科室参与和指导其开展日常依法执业检查。 

　　医疗机构每年至少开展一次全面自查，全面自查由医疗机构主要负责人或委托分管负责人牵头组织实施。2020年度依法执业全面自查应在2021年3月31日前完成。医疗机构还应根据机构自查、行业自律、社会监督、部门监管发现的依法执业风险隐患情况，开展不定期针对性检查。 

　　（三）及时上报自查自纠结果。医疗机构自查办汇总本机构依法执业日常管理与自查自纠结果，每季度第一个月向属地卫生健康监督机构报告上一季度自查自纠情况，市直医疗机构应同时报告市卫生计生执法支队（见附件3）。2022年起，每年1月31日前上报上一年度依法执业自查自纠工作总结。 

　　三、结果应用 

　　（一）各地卫生健康行政部门要将医疗机构依法执业自查自纠情况纳入医疗机构评等定级、评审评价、年度校验、不良执业记分、绩效考核、评先评优等指标体系，作为考核的重要参考因素和确定“双随机”监督抽查、专项监督检查频次的重要依据。对规范开展依法执业自查自纠，及时整改问题的，可适当减少抽查频次；对未完成年度自查自纠任务或自查发现的问题未能整改到位的，不予参加或不予通过晋升晋级、评先评优，同时提高抽查频次，必要时进行专项监督检查；对经督促整改仍然不落实的，予以降等降级、通报批评。 

　　（二）各级各类医疗机构要将医疗机构依法执业自查自纠情况作为日常科室管理、人员管理的重要指标。规范开展依法执业自查自纠，及时整改问题的，方可纳入年度晋升晋级、评先评优范围；未完成年度自查自纠任务或自查发现的违法违规问题未能整改到位的，应暂停或取消晋升晋级、评先评优资格；屡教不改和问题严重的科室负责人，应调整和取消其管理岗位。 

　　四、工作要求 

　　（一）推进医疗机构依法执业自查自纠信息化。及时跟进“福建省医疗机构依法执业自查自纠信息管理系统”的建设情况，适时完善医疗机构依法执业自查自纠信息在线申报、分级审核、部门共享机制，实现自查自纠系统与不良执业记分系统、绩效考核系统等管理系统互联互通。 

　　（二）推进医疗机构依法执业自查自纠信息公示。医疗机构年度依法执业自查自纠结果定期内部公示，接受职工监督，公示持续时间不得少于5个工作日。《医疗机构依法执业承诺书》（见附件2）应在医疗机构内醒目位置和网站首页长期公开。 

　　联系方式：市卫健委综合监督与政策法规科：林秋生，电话：22273704，邮箱：qzwjwjd@126.com； 

　　市卫生计生执法支队：吴少珑，电话：28066285，邮箱：qzwjsyl@163.com。 

　　附件：1.医疗机构依法执业自查管理办法 

　　2.福建省医疗机构依法执业承诺书 

　　3.医疗机构依法执业自查自纠结果报告单